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Prasugrel versus Clopidogrel per i pazienti con angina instabile o infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST con o senza angiografia

Il trattamento con Prasugrel ( Efient ) ed Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) migliora gli esiti rispetto a Clopidogrel ( Plavix ) e Aspirina per i pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti ad angiografia e intervento coronarico percutaneo ( PCI ); tuttavia, non è emerso un beneficio chiaro per i pazienti gestiti prima solo con farmaci.

Sono stati valutati gli esiti dello studio TRILOGY ACS in base al fatto che i pazienti fossero stati sottoposti o meno ad angiografia coronarica prima della scelta del trattamento.

Lo studio TRILOGY ACS era uno studio randomizzato e controllato, condotto in oltre 800 Centri nel mondo.

Pazienti con sindrome coronarica senza sovraslivellamento del tratto ST selezionati per una gestione senza rivascolarizzazione sono stati assegnati in maniera casuale a Clopidogrel o Prasugrel.

L’endpoint primario era decesso cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus a 30 mesi.

Nella presente analisi sono state valutate le differenze nell’endpoint primario in base allo status dell’angiografia ed è stato valutato se gli effetti del trattamento sull’endpoint primario mostrassero differenze tra i pazienti sottoposti e quelli non-sottoposti ad angiografia prima dell’arruolamento.

Nell’analisi primaria dello studio TRILOGY ACS sono stati inclusi 7.243 pazienti di età inferiore a 75 anni; 3.085 ( 43% ) erano stati sottoposti ad angiografia al basale, 4.158 ( 57% ) no.

Meno pazienti sottoposti ad angiografia hanno raggiunto l’endpoint primario a 30 mesi rispetto a quelli che non erano stati sottoposti all’esame, in base all’analisi di Kaplan-Meier ( 12.8% vs 16.5%, hazard ratio [ HR ] aggiustato 0.63; p inferiore a 0.0001 ).

La proporzione di pazienti che ha raggiunto l’endpoint primario è risultata più bassa nel gruppo Prasugrel che in quello Clopidogrel per i pazienti sottoposti ad angiografia ( 10.7% vs 14.9%, HR=0.77; p=0.032 ) ma non ha mostrato differenze tra i gruppi nei pazienti non sottoposti ad angiografia ( 16.3% vs 16.7%, HR=1.01; p=0.94; p per interazione=0.08 ).

In generale, i sanguinamenti maggiori e gravi ( secondo le scale TIMI e GUSTO ) sono risultati rari.

Gli esiti di sanguinamento hanno mostrato una tendenza ad essere più alti con Prasugrel ma non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi di trattamento nelle coorti di angiografia.

In conclusione, tra i pazienti sottoposti ad angiografia trattati con Prasugrel sono stati osservati meno decessi cardiovascolari, infarti del miocardio o ictus che in quelli trattati con Clopidogrel.
Questi risultati devono essere confermati, ma sono in linea con studi precedenti riguardo al trattamento antipiastrinico più versus meno intensivo.
Quando si effettua l’angiografia per la sindrome coronarica acuta e malattia coronarica, i benefici e i rischi della terapia antipiastrinica intensiva si manifestano se il paziente è trattato con farmaci o intervento coronarico percutaneo. ( Xagena2013 )

Wiviott SD et al, Lancet 2013; 382: 605-613

Cardio2013 Farma2013